Presentamos a continuación los resultado de la investigación «¿Dónde estamos? ¿Adónde queremos ir? Respuesta al VIH-sida desde el sistema público de salud» publicada por la Dirección de Sida y ETS.
Una reciente investigación publicada por la Dirección de Sida y ETS –¿Dónde estamos? ¿Adónde queremos ir? Respuesta al VIH-sida desde el sistema público de salud[1]– presenta valiosos datos para cubrir un bache que dificulta la prevención y el tratamiento del VIH/sida en nuestro país: la falta de un diagnóstico nacional sobre el estado del acceso universal a las áreas de prevención, tratamiento, atención y apoyo. El prólogo del libro fue escrito por Gastão Wagner de Sousa Campos, profesor titular de la Universidad de Campinas, Brasil, especialista en el área de Salud Pública, especialmente en el tema de Gestión de Instituciones.
El estudio estuvo a cargo de Silvana Weller, del área de Prevención, junto con ocho investigadores asociados, un equipo de asesores especialistas en el tema, más investigadores a nivel local en 22 provincias, la ciudad de Buenos Aires y en 8 regiones sanitarias de la Provincia de Buenos Aires. Contó Con financiamiento del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria y el apoyo de ONUSIDA. Fue hecha en el marco del Fortalecimiento de los Sistemas de Monitoreo y Evaluación del Proyecto del Fondo Mundial.
La investigación tuvo un doble objetivo. Por un lado, producir un diagnóstico sobre la respuesta preventivo-asistencial desde el sistema público de salud al VIH-sida y a la prevención de la transmisión de la Sífilis congénita. Por otro, contribuir desde la propia investigación a generar un modelo de trabajo conjunto y participativo entre algunos de los actores que tenemos la responsabilidad de prevenir nuevas infecciones y mejorar la calidad de vida de las personas con VIH en Argentina.
El estudio brindó la oportunidad para que un grupo muy grande de gente que está involucrada en el trabajo con VIH-Sida e ITS pudiera reflexionar sobre este problema, poniendo a la luz tanto los aciertos, como aquellos aspectos sobre los que se necesita avanzar. Además, brindó una serie de datos importantes para la gestión de esta dirección y de los programas orientados al mismo objetivo en las distintas jurisdicciones del país.
Argentina ha sido uno de los primeros países de América Latina en garantizar la accesibilidad a los medicamentos para las personas afectadas de modo directo por el VIH/Sida. Según los datos actualizados a diciembre de 2008 provee tratamientos antirretrovirales para 26.500 personas y medicación para enfermedades oportunistas.
También garantiza la medicación necesaria para la prevención de la transmisión vertical, es decir, de madre a hijo, la leche modificada para la alimentación de los niños de mujeres con VIH, y los reactivos necesarios para diagnosticar el VIH, la sífilis y el seguimiento de todos los pacientes diagnosticados con VIH, estén o no tomando medicación.
Sin embargo, observamos que la respuesta asistencial que surgió de los organismos del Estado no fue acompañada por una política preventiva de igual magnitud. Nuestro país no ha desarrollado con la fuerza necesaria las políticas centrales preventivas que se reconocen eficaces en el mundo para controlar la epidemia. Estas son la promoción y acceso universal y sostenido en el tiempo al preservativo, el diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual (ITS), y la promoción del testeo voluntario para VIH. Políticas que consideramos necesario encuadrar dentro de los ejes de un acceso a la información adecuada y una respuesta enérgica frente a la discriminación que sufren las personas con VIH y grupos más vulnerables, como los adolescentes.
El trabajo involucró un total de 329 instituciones públicas de salud, de las cuales, 205 fueron centros de atención primaria de la salud, 115 hospitales y 9 maternidades. Los datos relevados correspondieron al año 2007.
Los ejes que guiaron la investigación estuvieron dirigidos a analizar la accesibilidad a los preservativos y al material gráfico que se utiliza para las campañas de prevención, la accesibilidad al diagnóstico de VIH y otras ITS, la atención de personas con VIH, y la gestión de información epidemiológica. Estos ejes son, asimismo, los ejes de las políticas actuales de esta Dirección de Sida y ETS.
DATOS DESTACADOS
ACCESIBILIDAD A LOS PRESERVATIVOS
El 99% de los centros de salud, el 91% de los hospitales y el 78% de las maternidades involucradas en la investigación entregaba preservativos. El 85% de las instituciones que atendían personas con VIH, distribuían preservativos a esa población.
El 40% de estas instituciones recibía preservativos de esta Dirección y del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, el 24% sólo de esta Dirección y el 10% mencionó otras fuentes.
La modalidad más frecuente de distribución era la entrega de preservativos a través de la consulta, aunque se indicaron otras modalidades, entre las que se destacan: distribución desde servicios de farmacia, enfermería y laboratorio; entrega en domicilio y en eventos locales.
Es importante destacar que el 85% de las instituciones que atendían personas con VIH, distribuían preservativos a esa población.
Si bien el 79% de las instituciones contaba con algún tipo de material gráfico para el trabajo en prevención y promoción, sólo un 17% distribuía material gráfico de prevención para personas con VIH o material de prevención secundaria en el período estudiado. Los hospitales fueron el lugar más frecuente donde se entregó ese recurso.
ACCESIBILIDAD AL TESTEO DE VIH Y AL DIAGNOSTICO DE OTRAS ITS
Sobre 205 centros de salud, el 97% ofrecía el test de VIH, mientras que el 62% de los centros de salud hacía extracciones para VIH.
Se destaca que el 23% de los lugares no trabajaba con Consentimiento Informado para las mujeres embarazadas. Quienes pedían el test a las embarazadas eran los médicos en un 66% de los centros de salud, y cualquier profesional del equipo en un 33% de los hospitales. Solamente en el 4% de las instituciones podía solicitarlo cualquier persona del equipo de salud.
Otro dato interesante es que un 57% de los lugares realizaba el test de VIH a cualquier edad, y hasta los 14 años de edad sin acompañamiento de un adulto, lo que pone de manifiesto que el sistema de salud público estaría volviéndose más accesible para los adolescentes que sienten necesidad de cuidarse.
Respecto a la prevención de la transmisión de la sífilis congénita, el 92% de los hospitales y centros de salud incluía la prueba de VDRL de rutina (para sífilis) en las mujeres embarazadas y el 20% de los establecimientos lo solicitaba a la pareja de la mujer.
ATENCION DE PERSONAS CON VIH
Del total de hospitales y maternidades estudiados, el 82 % realizaba el seguimiento infectológico de las personas con VIH, que en 2007 alcanzó a 26.510 personas, lo que representa aproximadamente el 65% de pacientes con VIH a los que se les realiza seguimientos en hospitales públicos. El número de establecimientos que tenían personas bajo tratamiento antirretroviral fue levemente inferior. Los pacientes seguidos con medicación fueron 14.130, lo que indica que en esas 97 instituciones se atendía más de la mitad de las personas que estaban bajo tratamiento en esta Dirección.
Por su parte, el 75% del total de hospitales y maternidades estudiados dijo atender y realizar seguimiento del embarazo de mujeres con VIH, aunque sólo el 56% habían atendido efectivamente a mujeres embarazadas con VIH. Estas 91 instituciones habían atendido a 936 mujeres con VIH durante el embarazo y realizado 896 partos de mujeres con VIH durante ese período, lo que es casi la totalidad de las mujeres con VIH que tuvieron hijos en el 2007 dentro del sistema público de salud.
En cuanto a los recursos para la atención de partos de mujeres con VIH, el 98% de las instituciones entregaba leche de inicio, el 92% tuvo siempre disponibilidad de AZT en ampollas, el 90% tuvo siempre disponibilidad de AZT en jarabe y el 87% proveyó inhibidor de lactancia a las madres con VIH.
En relación a la atención infectológica pediátrica, de los 115 hospitales, el 45% manifestó atender a los niños hijos de madres con VIH a partir del momento del parto.
INFORMACION EPIDEMIOLOGICA
Se centró en analizar los circuitos de notificación epidemiológica y en la detección de sus obstáculos. Todas las jurisdicciones de nivel provincial estudiadas tenían base de datos de notificaciones, aunque cuatro de ellas no en soporte electrónico.
Dieciséis jurisdicciones dijeron que sus sistemas de información eran capaces de identificar cuáles notificaciones correspondían a nuevos diagnósticos por año y cuales eran actualizaciones de enfermedades. Sin embargo, cuatro de las dieciséis no pudieron hacerlo cuando se les solicitó.
Prácticamente todas las provincias informaron la existencia de subregistro o retraso en la notificación a esta Dirección, especialmente en algunos centros asistenciales y de parte de algunos profesionales.
Por su parte, diecisiete provincias informaron que además de notificaciones relevaban sistemáticamente otro tipo de información. En casi todos los casos vinculada con la prevención de la transmisión vertical: serología de mujeres embarazadas, partos de mujeres seropositivas y seguimiento de niños expuestos.
ALGUNAS CONCLUSIONES
Los preservativos distribuidos durante el año 2007 fueron provistos tanto por la Dirección de Sida y ETS como por el Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable. Casi ninguna jurisdicción compraba preservativos y en algunos sitios eran provistos por proyectos financiados por el Fondo Global de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.
Con respecto a las modalidades de distribución, los lugares donde se entregaban y los actores que participaban en las acciones de prevención, se observó una gran diversidad.
En relación con los criterios con los que se entregaban, mientras que en muchos centros la presencia y distribución de preservativos era constante, había centros de salud en los que se pedía como requisito que las personas concurrieran obligatoriamente a una charla o tuvieran una receta médica.
Teniendo en cuenta la cantidad de preservativos distribuidos en cada establecimiento y la cantidad que se entregaba por persona, la conclusión es que en términos generales el número de personas que accedía a los preservativos en cada lugar era baja.
En materia de prevención y salvo casos puntuales, se observó la ausencia generalizada de políticas de comunicación desde los niveles gubernamentales locales.
En cuanto a la atención, un hallazgo significativo fue descubrir que la inmensa mayoría de los centros del primer nivel de atención relevados realizaban pedidos de pruebas para VIH y en muchos se efectuaba allí la extracción de muestras.
El número de mujeres embarazadas que llegaba al parto con un test de VIH realizado había ido aumentando progresivamente. Incluso, muchos hospitales disponían de test rápidos para la prueba a las mujeres que no contaban en el momento del parto con información serológica reciente.
Algo que llama la atención es la notoria disparidad de criterios en cuanto a la edad mínima en que se aceptaba que un adolescente pudiera realizarse un test de VIH sin autorización de un adulto. Esta diversidad de criterios se daba no sólo en cada región y entre distintas regiones, sino también dentro de cada institución. Por ejemplo, en un mismo hospital, si la adolescente estaba embarazada se le realizaba la prueba (algunas veces sin consentimiento informado), mientras que si concurría voluntariamente y no estaba embarazada se le pedía que estuviera acompañada por un adulto.
Un dato alentador es que todas las provincias tienen servicios de atención de personas con VIH, a veces con médicos infectólogos y otras con médicos de otras especialidades que se fueron especializando con el tiempo.
No obstante, en algunas provincias el crecimiento del volumen de personas infectadas no iba de la mano de un crecimiento paralelo en la cantidad de profesionales que las atendían y, pese a los avances, había notorias diferencias en la calidad de la atención según el hospital, incluso dentro de cada jurisdicción.
Un dato preocupante fue la persistencia de actitudes discriminatorias que había dentro de las instituciones, lo que se evidenciaba no sólo en la oferta reducida de algunas especialidades, sino en las demoras en obtener turnos para estudios de alta complejidad para cirugías y en la atención en guardia.
En cuanto a los medicamentos, las jurisdicciones y hospitales dijeron que durante el año 2008 la provisión fue regular. No tuvieron dificultades en el acceso a leche de inicio, AZT en ampollas y en jarabe. En cambio, algunas veces sí tuvieron problemas logísticos para trasladar los insumos desde los depósitos centrales a los hospitales, especialmente cuando se encontraban en otras localidades.
Respecto a la información epidemiológica, todas las jurisdicciones realizaban notificaciones de infecciones y nuevos casos de sida, y algunas habían comenzado a registrar el seguimiento de partos de mujeres con VIH, niños expuestos, entre otros. El registro sistemático de información vinculada con la prevención de la transmisión vertical del VIH era incipiente en la mayoría de las jurisdicciones.
Casi todos los distritos cargaban las fichas de notificaciones de nuevos casos en bases de datos, pero persistía el retraso y la subnotificación a esta Dirección, aunque algunas provincias habían estado realizando un trabajo para mejorar la situación.
Más allá de los valiosos datos obtenidos para mejorar la prevención y el tratamiento del sida y otras ITS, la investigación nos permitió, junto con los miembros de los programas jurisdiccionales, repensar los problemas y precisar los obstáculos para delinear mejor las acciones a futuro.
El estudio posibilitó realizar un mapeo de las provincias y conocer la realidad heterogénea en cada jurisdicción e identificar desigualdades en la respuesta preventivo-asistencial entre distintos efectores.
Visitar las instituciones nos posibilitó tomar contacto con nuevos actores que trabajan en el tema pero se desconocían desde los niveles centrales, y hacer visibles sus demandas, que no necesariamente estaban vinculadas con los recursos que disponían.
La propia visita a los lugares generó interés y demanda de materiales preventivos e instaló temas en las agendas de los entrevistados. La dinámica de las entrevistas generó, en la mayoría de los casos, suficiente confianza como para que aparecieran las dificultades, y también nos permitió conversar sobre posibles soluciones a algunos de los problemas.
